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TUhjnbcbe - 2021/5/21 17:17:00

相信很多单一公司的代理人经常“刷圈”说:自己公司最大、自己公司最牛,其他的都是小公司,都不靠谱。

然而祝先森这几年搜集各方资料和法律文献、以及自己的亲身经历来告诉人们:大小公司的差别不能这么片面的去对比,更何况大公司在拒赔后,再动用“关系”让你申诉无门、新闻封锁等方法让你有苦说不出的案例也是有的,同时也是祝先森最为鄙视的。

虽然大公司有这样的弊端,小公司的拒赔案例还是得公布与众的。我们就拿最近的三个小公司拒赔新闻,来说说拒赔的根本原因在哪?

案例一

想知道如果公司不走特殊渠道,该怎么通过法理去理赔或者投诉和诉讼吗?

案例二

《男子购买三家保险公司重疾险,查出肠癌后两家理赔一家拒赔》

陈浩(化名)投保重疾险的三家保险公司中,合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样,但他患病后,两家给与了认定理赔,另外一家则认为不符合标准予以拒赔。

拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司理赔人员表示,公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。对于为何其他两家保险公司予以理赔,该工作人员表示,如果投保人不服,建议其到法院提起诉讼解决纠纷。

医院出具的关于陈浩的病理报告诊断:“肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层”。本文图片均来自澎湃新闻记者王选辉

查出肠癌后两家理赔一家拒赔

陈浩是福建福州人,今年46岁。他的妻子陈娟(化名)说,她保险意识比较高,年就开始为自己和家人购买重疾险。直至年,她先后为陈浩在中G某安人寿保险股份有限公司(简称“中G某安人寿”)、中G人M健康保险股份有限公司(简称“中G人B健康”)、和谐健康保险股份有限公司(简称“和谐健康保险”)购买了不同额度的重疾险。

年7月9日,陈浩获中G人B健康的重疾险理赔30万元。

其中,和谐健康保险购买于年8月,保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”,首年交保元,保险期为20年,保额为20万,癌症确诊将给付20万元。

年5月,医院做肠胃镜检查,发现肠内有小肿物。7月份初,陈浩在医院完成了切除手术,医院出具的病理诊断中显示为:(直肠,ESD)肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层,手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。

8月份中上旬,陈浩分别向中G某安人寿、中G人B健康申请理赔,两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期,符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准,予以理赔,共计赔偿保额及医药费约万元。

然而,在向和谐健康保险申请理赔时,陈浩却收到了“拒赔函”,拒赔理由是“不构成赔偿条件”。

澎湃新闻比对三家保险公司合同后发现,关于“恶性肿瘤”的表述一致。“同样的保险条款,同样的疾病,为何理赔时会存在区别呢?”陈娟很诧异。

陈浩妻子投保的和谐健康保险重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致。

拒赔公司答复:达不到标准,不服可去起诉

三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为:“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。”

其中,下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内:1)原位癌;2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;6)感染艾滋病病*或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

澎湃新闻注意到,以上对于“恶性肿瘤”的表述源于年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称“规范”),是我国首个重疾险行业规范性操作指南,对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范,以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。

此前有媒体报道,规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别,造成保险人和被保险人理解上的差异,也让一些营销误导行为有机可乘,导致大量保险理赔纠纷的发生。

10月29日,澎湃新闻随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示,陈浩的情况虽达到浸润,但“破坏周围细胞”的表述没有,相关理赔申请已向总公司汇报,总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

对于其他两家保险公司已赔付,为何和谐健康不予理赔的质疑,理赔人员表示,公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准,如对理赔决定不服,可以向法院提起诉讼。

和谐健康保险福建分公司。

对于上述情况,陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示,监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管,而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷,如果消费者没有和保险公司协商一致,可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致,最有效的办法还是到法院诉讼解决。

陈娟表示,接下来将继续向相关部门投诉,同时做好到法院提起诉讼的准备。

免责声明

本文来自《澎湃新闻》,不代表祝先森的观点和立场。

案例三

《水太深!青岛一市民网购保险理赔时遭遇“踢皮球”,还有更蹊跷的…》

 “几百块搞定父母几百万保障!”

快手APP“水滴保险商城”账号发布的视频截图在快手等网络平台上,经常能看到推销水滴百万医疗险的视频,语言极具煽动性。去年9月,青岛市民王女士在水滴保险商城为自己买了一份百年康惠保重大疾病保险,并提交了全套的体检报告。今年4月,王女士在例行体检中查出甲状腺恶性肿瘤,立即做了手术。随后,王女士申请理赔,却被百年人寿保险股份有限公司以“不实告知”为由整案拒赔。在多方投诉维权的过程中,王女士接到陌生电话,问她是否有保单被拒赔,说可以代为理赔,但需要一笔费用。“对方怎么知道我有保单被拒赔了?”王女士意识到自己的个人信息可能被精准泄露了。01两份保单拼出50万重疾险

去年,王女士得知几位同龄的亲朋好友出现健康危机,决定未雨绸缪,给自己买一份重大疾病保险,以减轻独生女将来赡养老人的负担。

那时候,网上经常有推销水滴百万医疗险的视频,王女士被视频中的煽动性语言所感染,于去年8月在跳转的链接上买了一份重大疾病保险,期限是一年。

随后,水滴保险客服人员主动添加王女士

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