唐云著《走近中医》连载（十八）
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温热病杂谈
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走进
中
医
温热病杂谈
作者简介
唐云：年毕业于浙江中医学院，师从叶新苗教授等良师。现供职于浙江大医院，主治中医师，兼任浙江省中医药学会医史分会委员、秘书。
今天紧接昨天的章节，接着来介绍温热病的第三，第四层次：
营分证
第三个层次，中医称为“营分证”。“营”，是营养、滋润的意思，在人体内具有营养、滋润作用的主要是元阴、津液、血这三种液态物质。温热病的第二个层次(也就是气分证)主要是以人体新陈代谢过度亢进为特征，如果这种新陈代谢的亢进持续存在，不能得到有效的控制，那么它对人体的液态物质就会产生两方面的影响：一是导致血液运行加快；二是导致元阴和津液的过度消耗。这就好比是对一锅冷水进行加热，除了水分子运动加快而产生沸腾之外，还能使锅里的水逐渐蒸发而减少。当机体在外邪的影响下出现了以血液运行过快和阴液过度消耗为特征的平衡失调时，就称之为“营分证”。血液运行亢进所带来的后果就是人体的动脉过度充血，从而出现斑疹隐隐、舌体红绛等症状，另外由于心有主血脉的作用，血液运行亢进也会扰乱心脏的机能，导致心烦不寐、心悸心慌等症状。营分证除了血液运行亢进的表现之外，还表现为元阴和津液的亏耗。元阴亏耗，对元阳的制约作用就会相对减弱，所以常表现出低热不退、夜热早凉(体温晚上高，白天低)、手足蠕动、脉象细数等虚热症状；津液亏耗则主要表现为口干咽燥、肢体干瘦、舌上少津等细胞脱水的症状。对这个层次温热病的治疗，一方面要去除体内的余热，抑制血液的运行亢进，另一方面还要重点补养被热邪损耗的滋养物质。
中医上有一个方子叫“清营汤”，就是主要用来治疗这个层次的温热病的。它的药物组成为：犀角9克，生地15克，银花9克，连翘6克，玄参9克，*连4.5克，淡竹叶3克，丹参6克，麦冬9克。这个方子由两类药物构成：一是清热药，如银花、连翘、淡竹叶、*连、犀角等；二是滋养药，如生地、玄参、麦冬、丹参。而且滋养药的用量明显大于清热药，这就说明，温热病的营分证在证候的特点上是以阴液的亏耗为重点。在清热药中，我们重点来看两味药，一是犀角，二是*连。犀角，在原方中所用剂量为9克，在剂量上仅次于最多的生地，所以犀角在方中的重要性可见一斑。犀角的主要作用，中医称为“凉血”(关于犀角的功用，在下面的血分证中还有详细介绍，可以互相参阅)，从字面意思看，凉血当然就是指使血液的温度下降。温度下降之后能对血液的运行造成什么影响？当然是运行速度减慢，细胞运动减弱。所以“凉血”从本质上来讲就是能抑制血液过于亢进的活动性，这也就是“清营汤”要重用犀角的道理所在。*连大家比较熟悉，尤其是它的苦味非常出名，有个歇后语叫“哑巴吃*连，有苦说不出”，就形象地描述了*连味苦的特性。苦味能清火又能入心脏(在下一章中有详细介绍)，所以中医上把*连作为清心火的要药。“清营汤”中使用*连就是通过*连来改善营分证中由于心脏机能亢进而引起的心烦不寐、心悸心慌等症状，并且可以辅助犀角起到抑制血液运行亢进的作用。
方子中还有四味滋养药。其中丹参主要作用是补血凉血，古人称“一味丹参饮，功同四物汤”。“四物汤”是中医仁著名的补血方剂，丹参能和“四物汤”相提并论，说明丹参有很好的补血作用，加上丹参又具有凉血作用，所以在营分证上使用既能补充血液中被消耗的水分，又能使血液运行的亢进状态得到一定的抑制。生地、玄参、麦冬这三味药组合在一起称为“增液汤”，一看这个方名就知道它的功效是滋养人体的阴液了，因而可以使人体亏耗的元阴和津液得到充分的补养。这四味滋养药再配合前面的清热药既可以使人体亢进的功能得到抑制，又能使耗损的阴液得到滋养，从而达到有效治疗营分证的目的。
血分证
第四个层次，中医称为“血分证”。这是温热病最深的一个层次，温热病在卫、气、营三个层次没有得到有效或及时的治疗，机体亢进的新陈代谢与物质运动不能得到很好的抑制，那么温热病就会转入到“血分”的层次。在营分证中我们已经讲到，热能使血液流动速度加快，也能使血液中各种细胞成分的运动加快，只是在营分证中，血液的这种运行亢进还处于较轻的阶段，仅仅是以动脉充血为主要特征。
但如果血液在邪热的作用下运行进一步亢进，血液中的各种细胞成分就无法平静地在脉管中运行，而是滋出到血管之外，使肌肤表面形成紫黑斑疹或引起尿血、便血、衄血、吐血等症状。这种因为血液运行亢进而导致的出血在中医上称为“血热妄行”。同时，血液在热邪的煎熬下水分逐渐减少，血液越来越黏稠，这就会导致血液的瘀滞。所以温热病到这个层次，对血液的影响往往表现为出血和血瘀并存，而此时的治疗也需要从抑制血液的运动亢进和改善血液因黏稠度增加而形成的瘀滞这两方面入手。这就是清代名医叶天士提出的“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则。
此外，我们知道人体的血液状态和心脏功能之间存在着密不可分的关系，所以温热病到血分这个层次上，除了对血液造成出血和血瘀这两种影响外，必然还会对心脏的机能也造成影响。而心脏功能障碍势必就会导致人体的神志异常，如出现烦热躁扰、昏迷谵妄、狂言乱语、手脚抽搐、角弓反张等症状。神志异常和上面的血热妄行构成了血分证的证候特征，这也是血分证所揭示的人体内在平衡被破坏的本质。温热病到了血分层次，其重点是在于血热血瘀以及心神失常，如果不解决这两个问题，就无法恢复人体被破坏的内在平衡，也就无法迅速有效地治愈疾病。
治疗血分证所造成的血热、血瘀以及神志失常，中医上有一味很重要的药物，那就是犀角。犀角，即犀牛角，唐代《药性本草》认为犀角具有“镇心神，解大热，散风*”的作用，可以用来治疗“热如火，烦闷，*入心中，狂言乱语”等症。
犀角之所以具有这些功效，全靠犀角本身所具有寒凉的特性。中医认为每种药物都具有自身的寒热性能，比如我们吃薄荷、马兰头，会有清凉的感觉，吃生姜、胡椒会有温热的感觉，这就是药物寒热性能的具体体现。药物的寒热性能对疾病的治疗有着重要意义，寒性药可以减缓人体新陈代谢，抑制脏腑功能活动；而热性药正好相反，可以加快人体的新陈代谢，促进脏腑的功能活动。现在有科学家提出通过冷冻的办法把患有现代医学无法治疗的疾病的人体保存起来，到医学发展到可以治疗时再将人体解冻进行治疗，这种设想就是利用了寒对人体新陈代谢以及脏腑功能的抑制作用。对于中医来说，药物的寒热特性在疾病治疗上具有重要的意义。
我曾听父亲讲过关于犀角的事。父亲说，他小时候，家里有一个犀角做的小碗，这个碗有一个很神奇的地方，那就是在炎热的夏天，放在这个碗里的食物过上两三天都不会馊腐。当时我也觉得很神奇，一个小碗，竟然可以起到现在的冰箱的作用，真是不可思议，现在想来，这就是犀角具有的寒凉特性的一种反映吧。犀角这种很强的寒凉性能决定了它能够起到凉血清心的效果，故而成为治疗温热病血分证的一味重要药物。但由于犀牛是国家保护动物，犀角已经禁止作为药物来使用，现在多用水牛角来代替。但我在翻阅历代“本草”时也发现，水牛角药性比较平和，虽然有去热解*的功效，但缺乏犀角这样强烈的寒凉性能，所以无法达到凉血清心的效果，这在历代“本草”关于水牛角的主治记载上可以得到证实。如《名医别录》认为水牛角可以治“时气寒热头痛”，《日华本草》认为水牛角可以治“热*风及壮热”等。这些病症无非相当于温热病的卫分证或气分证，而要在血分证上使用，则水牛角似乎有力不从心的感觉，那么有没有更好的药物来替代犀角呢？去年我因为要点校《握灵本草》，又把《本草纲目》从头到尾通读了一遍。这次通读，我发现了一味功用更接近于犀角的药物——玳瑁。玳瑁生于海中，属海龟科，一般长度为0.6米左右，大者可达到1.6米，头顶有两对前额鳞，上颌钩曲，背上的角质板呈覆瓦状排列，并随着年龄的增长逐渐趋向平铺状，表面光滑，其有褐色和淡*色相间的花纹，性强暴，以鱼虾海藻等为食，中药上所用的为其背甲。李时珍认为本药“解*清热之功，同于犀角”，可以“镇心神”，治疗“伤寒热结狂言”。根据这个发现，我在临床上常用玳瑁、银花炭、莲芯、连翘四味药组合，取名为“代犀散”，用于血分证的治疗，效果明显要优于水牛角，可供大家参考。
药物选择好了，还有一个使用的问题。对于犀角和玳瑁的使用，古人都强调“生用，磨汁服”，这个使用方法和药物的疗效有很大关系。犀角和玳瑁能治疗温热病的血分证就是因为它具有特殊的寒凉特性，如果丧失了这个特性，它就不再具有凉血清心的效果，所以要想犀角或玳瑁在血分证的治疗上发挥作用，就需要保全它这个“寒”的特性。如何来保全呢？古人提出了“生用，磨汁服”的使用方法，如果你不注意这个方法，还是按照煎中药的常规，放到水里一煮，那寒性就被破坏了，它原来的凉血清心的作用当然也就减弱或丧失了。所以，我们在学习中医时不单单要学习药物的性能主治，还要学习和留心药物的使用方法，明明是一个对证的药物，但如果使用不得法，也会导致药物效果的下降或丧失。经过对温热病四个层次的探讨，我们发现中医对疾病的认识始终是以人体内在的动态平衡为出发点，温热病的卫分，气分、营分、血分四个层次就是代表了四种不同的平衡破坏类型，要采用相应的解表发汗、清气散热、清营透热、凉血散瘀，清心醒神等治疗方法。
很多人认为中医不科学、不客观，其实就是因为没有真正地走进中医，一看到中医的阴阳虚实就觉得不可捉摸、不着边际，但一旦真正走进这个天地，深入地了解了阴阳虚实的含义，你就会发现，中医是一门非常严谨和客观的医学，它处处以人为本、对疾病的诊断和治疗有着严密的分析、推理、论证过程。就拿温热病来说吧，不同的层次有不同的症状特征，不同的症状反映和揭示出体内不同的病变机理，我们就是通过症状和内在机理之间的关系来作诊断的。这个诊断过程虽然没有仪器介入，但却是条理分明，有据可依的，你能说它不科学吗？相反，我倒是觉得这种诊断方法更能让我们随时了解机体的内在情况，从而更能对疾病作出正确而客观的判断。打个比方，口渴了便会想到去喝水，口渴这种感觉事实上就客观反映了机体缺水这样一个内在机理，而化验检查却根本无法发现口渴的本质所在，那么从口渴推断到缺水这个过程客观吗？客观！科学吗？科学！正确吗？正确！中医对疾病的诊断就类似于这个过程，而且比它更为详细和严密。中医对疾病的诊断可靠吗？当然可靠！中医对疾病的认识玄而又玄吗？当然不是！既然这样，你还有什么理由不相信古人留给我们的这门宝贵的医学财富？